Місце реєстрації
Місце проживання
Паспорт:
Серія | Номер | Ким виданий | Дата видачі |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган і мають відмітку у паспорті) _________________________
Прошу пенсію: призначити, перерахувати, поновити, перевести з одного виду на інший
(непотрібне закреслити)
Вид пенсії | |
Кількість утриманців | |
Пенсія на іншій підставі, державна допомога, виплата на дитину, страхові виплати | не призначалась/призначалась |
На сьогодні | працюю/не працюю/зареєстрований як фізична особа - підприємець |
(непотрібне закреслити та завірити підписом) |
Пенсію прошу виплачувати:
Поштою № рахунка ____________________________________________________
в ____________________________________________________________
При призначенні пенсії прошу виключити із підрахунку заробітної плати період з _____ до __________ або провести це автоматизованим способом (непотрібне закреслити). Мені відомо, що відповідно до чинного законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім’ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші бставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов’язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.
"___" ____________ 20___ року Підпис заявника _____________
Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.
М.П. Спеціаліст _________________________
Начальник управління _______________